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兹证明：
_______(男□，女□)，____年____月____日出生，生前住________，于____年____月____日因____在____死亡，死者的亲属关系情景如下:
死者的配偶:____
公民身份证号码:________
现住：____
________(村二委或居委会盖章)
经办人签名：
___________年_____月_____日
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