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________公证处:
我单位职工(或我村村民、社区居民)____________,男(或女),____年____月____日出生,生前住____,于____年____月____日在____因____死亡,其亲属关系如下:
1、____________的父、母亲姓名____,____年____月____日出生,现住____。(或父、母亲姓名____,____年____月____日在____因____死亡)
2、____________的原配是____,____年____月____日出生,现住____。(如原配偶已死亡的请写明死亡时间,离婚的请写明离婚时间)
____________的原配去世后(或离异后)是否再婚。(如再婚,请写明再婚配偶的姓名、出生时间、现住址)
3、____________与原配所生养的全部子女(包括收养子女)的姓名、出生时间、现住址。
____________再婚后,与再婚配偶所生养的'全部子女(包括继子女)的姓名、出生时间、现住址。
____________共有上述____个子女,无其他子女。(如有子女已死亡的,请写明何时何地因何死亡,已死亡子女的配偶和子女的情景)
4、____________的兄弟姐妹的姓名、出生时间、现住址。(如有已死亡的,请写明何时何地因何死亡)
5、____________的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址。(如已死亡的,请写明何时何地因何死亡)
出证明单位名称(盖章)________
出证明人的姓名:_______
职务:_______
联系电话:_______
兹证明__,性别,身份证号码:__;__与__,性别,身份证号码:为__关系。__如有不实,愿承担其法律责任和由此造成的经济损失。
特此证明!
经办人(签名):
__居委会__盖章:
居委会联系电话:
时间:_年__月__日
完全丧失劳动能力及直系亲属关系证明
与 为(父子/母子/父女/母女等)关系, 男年未满60周岁或女年未满50周岁,但已完全丧失劳动能力,无生活来源,其生活费用主要依靠(供养人)
特此证明
供给。 证明单位(公章) 年 月 日
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