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________(学校)：
贵校学生________其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口______人，家庭成员组成：______家庭年收入约________元
二、主要收入来源：________(填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)确属贫困家庭。特此证明。
________村委会(街道居委会)乡
________年____月____日
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