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兹有____同学,性别(男、女),族别____,出生于____年____月____日,家庭住址____________,现在____学校____年级____班就读。
特此证明!
学校(盖公章)
____年____月____日
学生姓名:____,性别:__,出生日期:____,现在我校____年级____班就读,学号:____,监护人(户主)姓名:____,户籍所在地详细地址:____________,户口所属____市____区____镇(街道)____村(社区)。
特此证明!
取证经办人签字:________
(学校签章)____________
____年____月____日
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