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兹有贵校学生________________，性别男□女□，系我村村民。
现居住在__________________，属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下：
一、全家总人口______人，家庭年收入微薄，生活贫困简朴；
二、主要收入来源：____________________________________除此以外，无其他收入来源。
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其它（填写）
备注：________________________________________
上述情况，确属事实，特此证明。
单位盖章
________年________月________日