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______大学：
贵校学生______其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口____人，家庭成员组成：________家庭年收入约____元
二、主要收入来源：________________
三、目前家庭主要困难:__________(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会盖章
20____年____月____日