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XX：
兹有贵校学生，性别男□女□，系我村村民。 现居住在XXXX，属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下：
一、全家总人口人，家庭年收入微薄，生活贫困简朴;
二、主要收入来源：XXXXXXXX，除此以外，无其他收入来源。
三、目前家庭主要困难：
□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它(填写)
上述情况，确属事实，特此证明。
县镇村委会
单位盖章 年月日
盖章单位联系电话：XXXX