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兹有我xx省市/县xxx区/镇xxx街道/村xxxx居/村民xx,其家庭人口共xx人,家庭主要收入如下:
xxxxxx家庭月人均收入xx元。
xx乡(镇)人民政府(或县民政局)
日期:20xx年xx月xx日
兹有我____省市/县______区/镇______街道/村________居/村民____,其家庭人口共____人,家庭主要收入如下:
__________家庭月人均收入____元。
____乡(镇)人民政府(或县民政局)
日期:____年____月____日