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学生姓名：___，出生日期：__年__月__日，户籍所在地：___(详细到村、队、组)□城镇户口家庭月收入元收入来源□农村户口家庭年收入元家庭月均收入元。家里土地亩是否出租土地：□是□否种植作物其他收入来源。家庭人口共：_人，家庭人均月收入：__元。家庭成员重大疾病/残疾情况其它要说明的问题
证明单位(盖章)
__年__月__日
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