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姓名XXX，性别X，出生日期XXXXXXXX，户籍地：XXXXXXXXXX（身份证上户籍所在地），身份证号：XXXXXXXXXXXXXX；该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
市公安局分局
派出所（加盖公章）
XXXX年XX月XX日
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