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__________，男女，__________年_____月_____日出生，_______________人(这里打上户籍所在地，就是身份证上面的地址)，身份证号码：_______________，其在我辖区期间表现良好，无刑事犯罪记录证明。
特此证明。
_____市公安局_____分局
_______________派出所
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