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本人： 年龄： 岁，民族 ： 族，爱人： 年龄： 岁，民族： 族，家住 县 乡 村 组，于 年 月 日生育一(男、女)孩(第 孩)，取名： (家长手印)
因 未到医疗机构住院分娩，现分娩地点为： 接生员： (签字和按手印)现请县卫生局及相关单位进行审核，给予办理《出生医学证明》为谢。
特此申请。
申请人(签字和手印)
年 月 日
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