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姓名______，性别，出生日期____________，户籍地：_______________________(身份证上户籍所在地)，身份证号：____________。
该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
______市公安局______分局______派出所
日期：___________
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