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__________系____________镇、苏木(办事处)___________村、嘎查(居委员)_________之子(女),家中____口人,家庭年收入_______元,人均年收入__________元。
家庭贫困原因属于以下哪类，在对应的 □中划“√”，选项中没有的用文字说明。
□农村牧区特困户和城镇低保户;
□孤儿及残疾人家庭;
□遭受天灾人 祸，造成重大损失，无力负担学生费用; □家庭成员患有重大疾病;
□家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力;
□无稳定收入的.单亲家庭;
□老、少、边、贫及偏远农村牧区的贫困家庭;
□父母双方或一方失业的家庭;
□其他贫困家庭。
其他贫困原因：
村、嘎查(居委会)负责人签字： 镇、苏木(办事处)负责人签字： ( 盖 章 ) ( 盖 章 )