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甲方:(肇事方) 身份证号码: 乙方:(受害方) 身份证号码: 丙方(调解方或见证方)
一、交通事故基本情况
(一)事故概况及责任认定
(二)本次事故造成人伤损失和财产损失费用如下:
人伤损失:
财产损失:
上述费用共计 元。
二、双方协商情况
双方协商的依据为:《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。经长安责任保险股份有限公司济南中心支公司 主持调解,各方当事人自愿达成如下协议:
(一)乙方因本次事故产生的费用,甲方自愿赔偿乙方共计元,该款项履行后,甲方自愿按长安责任保险股份有限公司 济南中心支公司核定后费用共计 元,支付到甲方账户,账号: 开户行 。
(二)各方当事人就本次事故保险公司不予赔付的项目及金额自愿放弃赔偿,对赔款金额、赔款支付方式及支付对象无任何纠纷与异议。
三、履行协议的方式、地点、期限:
(一)、以上损害赔偿金由甲方现场一次性向乙方支付 元(大写: )。
(二)、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当向甲方出具一次性损害赔偿金总额 元的收条,乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印,收条原件留存于丙方处。
四、法律效力与违约责任
(一)、乙方应配合甲方提供其保险公司必需的理赔材料,如因乙方不提供保险公司理赔必需的理赔单证而导致实际赔款减少或导致不能按时拿到赔款的情况由乙方自行负责。
(二)、乙方同意就此次交通事故做一次性结案,双方按此协议履行完毕后,此案就此了结。
(三)、乙方自愿放弃其他索赔权利及相关诉权,如以后就该次交通事故赔偿再产生任何后续费用均与甲方无涉,由乙方自行负担。
(四)、本协议书一经双方签字或盖章后即具有法律效力。
五、其他事项:
(一)、本协议自甲乙双方签字盖章(按手印)之日起生效。
(二)、本协议共三页,一式三份,当事人各持一份,调解人持一份,三份均是协议正本,具有同等法律效力。
甲方签字盖章(手印): 联系电话: 乙方签字盖章(手印): 联系电话: 丙方签字盖章:
济南中心支公司理赔经理:
日期:
道路交通事故损害赔偿凭证
今收到 因 赔付的
损害赔偿费共计人民币 (大写) 元。
收款人签名按手印:
付款人签名按手印:
主持调解人:
年 月 日 年 月 日
甲方:______________________
身份证号码:_________________________________
乙方:______________________
身份证号码:_________________________________
因甲方________________________,致____________受伤。____________受伤较重,在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,____________已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一.甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写:________________元整)由乙方支付。
二.除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写:________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包含住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的转变结果与乙方无关。
三.双方因此次事故导致的车辆损失各人自负,各自的`修理费各自承担。
四.双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五.甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包含向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六.甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七.甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八.本协议一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(签章):____________________________
乙方(签章):_________________________________
联系电话:______________________________
联系电话:__________________________________
________________年__________月__________日
________________年__________月__________日
当事人:___,男,46岁,汉族,授权代理人:王自华,郎舅关系。
当事人:___,男,70岁,汉族。 纠纷简要情况:20____年1月30日下午,___在自己晒谷场前方一空地种树,邻居___认为该地不能种,于是两人发生口角,后发展至斗殴,造成___轻伤(以司法鉴定为准)。
经人民调解委员会调解,双方自愿达成如下协议:
1、___向___一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整(小写:26000元),从此___不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张;
2、___对___的伤害行为予以谅解,并向相关部门出具《谅解书》,请求相关部门宽大处理,免除刑事处罚;
3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在___免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方,该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据,待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付___,并由___出具收据;
4、双方应以此为戒,经协调解决后,任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端,否则造事方承担全部责任;
5、原冯正术菜用土收回集体,只作公益事业用地,任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述协议条款双方严格遵守,不得更改!本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份,具备同等法律效力。
当事人: 当事人:
调解员:
中间人:
(调解委员会章)
20____年____月____日