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甲方：____
乙方：______
甲乙二人于20____年____月____日晚在，酒后发生口角致使甲方在床头把乙方头部碰破，甲乙双方系关系，以前无任何恩怨。甲乙双方自己协商，达成以下协议：
1、甲方在医院付给乙方医药费又另给乙方药费元，此款甲方已结清；
2、甲方于20____年____月____日下午在围场又给乙方买药元，此款已结清；
3、经双方进一步协商，甲方于20____年____月____日上午一次性付给乙方医药等费用
4、自签订此协议之日起乙方无论身体有任何不适与甲方无任何关系；
5、此协议一式两份，自签订此协议之日起生效；
甲方：____
乙方：______
证明人：______
____年____月____日