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委托人： 年龄： 身份证号：
住址及联系方式：
受委托人姓名： 工作单位：
身份证号：
住址及联系方式：
受委托人姓名： 工作单位：
身份证号：
住址及联系方式：
现委托上述受委托人作为我方委托代理人参与______
一案处理工作。
代理人： 的代理事项及权限为：
代理人： 的代理事项及权限为：
委托人（签名或盖章）：
受委托人（签名）：
年 月 日
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