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委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:
性别:
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签名:
年 月日
委托人:
受委托人: 性别:
工作单位:
住址: 电话:
现委托一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
委托人:
xx年x月x日