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甲方：________
乙方：________
乙方委托甲方代缴车牌号（驾驶证号）交通违章罚款代缴费。违章次数为次，违章金额为________元（代缴违章罚款次数及金额以交警部门核实信息为准）。甲方只是提供违章罚款代收、代缴服务。
票据存放形式由乙方选择（1.甲方代为保管2年；2.乙方到甲方公司领取签收）。
委托人（签名或盖章）：________
受托人（签名或盖章）：________
签署日期：________
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