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委托单位:______________________
法定代表人:_____________职务:____________电话:________________
受委托人:1、姓名:______________性别:______________职务:_____________
工作单位:_______________________电话:________________________
2、姓名:_____________性别:______________职务:__________________
工作单位:_______________电话:___________________
现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中,作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为:
代理人____________的代理权限为:
委托单位:___________(盖章)
法定代表人:_________(签名或盖章)
年 月 日
注:代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解,提出反请求,必须有被代理人特别授权。