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委托人：_________
法定代表人：___地址：______电话：______传真：___邮编：___
受委托人姓名：___手机：1362_________律师执业证号：131_________
工作单位：上海___律师事务所
地址：___市___区___路___号钱江大厦15楼D―E座电话：021―5081___传真：021―5081___邮编：200___
现委托上列受委托人在本单位与_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
委托代理人的代理权限为以下第贰项。
（一）一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；
（二）特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。
委托人：_________
___年___月___日
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