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_______人民法院:
你院受理的_______与我一案,依照法律规定,特委托(性别:_______年龄:_______工作单位:_______职业:_______住址:_______)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:
委托人:_______
受委托人:_______
_______年____月____日
委托人:_______________,统一社会统一信用代码:_______________,住所地:_______________,联系电话:_______________法定代表人:___________职务:该公司董事长。
受委托人:_____________,身份证号_____________,系_____________员工。
委托人_____________与_____________关于________纠纷一案,现委托______________为委托代理人。
代理权限:特别授权。
有权代为提起诉讼、承认放弃、变更诉讼请求,进行和解、调解、提起反诉或者上诉、收受法律文书等。
代理权限即日起至一审终结时止。
委托人:_________
_____年_____月_____日