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委托人姓名
性别
年龄
身份证号码
邮政编码
详细地址
联系电话
受委托人姓名
性别
年龄
有效证件
详细地址
联系电话
委托人于___年___月___日,因___(主诉)住入自贡恒博医院___科___床住院号。现委托___代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名:
(手印)(附身份证或有效证件复印件)
___年___月___日时分
受委托人签名
(手印)(附身份证或有效证件复印件)
___年___月___日时分
xx公安局交通管理局车辆管理所:
兹委托办理委托人拥有的机动车 (号牌号码或车辆识别代号)述事项内所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。 代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。
年 月 日至 年 月 日止。本委托书不得转委托。
委托人或法定代表人(签字或盖章): 身份证号码或单位公章:
代理人/经办人(签字): 身份证号码: (代理人为单位的,由经办人签字,填写经办人身份证号码和加盖单位公章;代理个人机动车登记业务的需对委托书进行公证。)
签署日期: 年 月 日
委托人:身份证号:
住址:联系电话:
受托人:身份证号:
住址:联系电话:
委托原因及事项:
本人现因本人工作繁忙,不能亲自办理户籍迁出相关手续,特委托____________(系本人同事),作为我的合法代理人全权代表我办理户籍有关事宜。
委托事项如下:
一、受托人有权代为办理户籍迁出相关手续;
二、代为接收缴纳相应费用;
三、与户籍迁出相关需要办理的'其他事宜。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人在此确认,对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。受托人在委托事项范围内从事委托事务,应尽到谨慎合理的注意义务,对于委托事项未经委托人书面同意不得转委托。
本委托书一式两份,委托人和受托人各持有一份,自双方签字后生效。
委托人(签字):
受托人(签字):
__年__月__日
委托人(单位):
单位法定代表人: 联系电话: 身份证号码:
受托人: 身份证号码: 工作单位: 联系电话: 委托事项:
今委托 为我(单位)的代理人,全权代表我(单位)办理坐落于 区 房屋登记事项。 受托人权限:(请选择在□内打√)
□ 1、办理该处房屋初始登记手续。
□ 2、办理该处房屋转移登记手续。
□ 3、办理该处房屋变更登记手续。
□ 4、办理该处房地产抵押登记手续。
委托期限:本授权委托书的有效期至登记机关核发《 证》止。 我(单位)对代理人提交的申请文件及与登记手续相关的签署和意思表示,均以认可,对依规定办理的有关登记事项均承担法律责任。 是我单位法定代表人。
委托人(盖章、签名)
受托人(签名)
受托日期
委托人:XX性别:XX
身份证号:XX
住址:XX
受委托人:
姓名:XX职业:律师
工作单位:XXX律师事务所
联系电话XX
姓名:XX职业:律师助理
工作单位:XXX律师事务所
联系电话:XX
现委托XX XX在我与XX公司加工承揽纠纷一案中,作为我方的诉讼代理人。
受委托人XX的代理权限为特别授权,即代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解、调解等,提起反诉或者上诉等。
受委托人XX的代理权限为一般授权,即代为递送相关材料、接受相关法律文书等。