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本人、本公司(厂)特委托本单位经办人 (经办人身份证号码: )负责本公司(厂)员工 的工伤认定申请、工伤认定书签收等工作。由于委托产生的一切相关责任由本人、本公司(厂)承担。
公司名称(加盖公章):
受伤员工(签名并按指膜):
年 月 日
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