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本人因 不能出席XX有限责任公司 20xx 年XX月XX日召开的第X届董事会第X次会议，特委托 董事出席并对所有议项行使表决权，有关议题表决意向如下：
本委托书至本次董事会会议结束自行失效。
委托人签名：
年 月 日
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