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委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______
性别：_______
工作单位：______________
住址：______________
电话：______________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_______
_______年____月____日
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