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授权委托书委托人:姓名:____职务:____工作单位:____性别:____年龄:____住址:________电话:________
受委托人:姓名:____职务:____工作单位____电话:____
现委托上列受委托人在我与____因____纠纷一案中,作为我的____诉讼代理人。
代理人____的代理权限为:
代理人____的代理权限为:
委托人:________________(签名)
________年________月________日
范例:
授权委托书委托人:________________市________________公司地址:________市________区法定代表人:________职务:________
受委托人:________律师事务所律师电话:________
现委托上述受委托人在我方与________市________运输公司因运输合同纠纷一案中,作为我方一般授权诉讼代理人。代理人________的代理权限为:代为调查、取证、答辩、出庭应诉。
委托人:________市________公司(盖章)
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性别 年龄
有效证件号码(身份证):
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件(身份证)号码:
与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:________。
患者签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
我单位现委托作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理活动有关的事务。在整个过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
代理人无权转换代理权。特此委托。
代理人姓名:性别:
年龄:职务:
身份证号码:
(代理人签字样本)
日期: 年 月 日
竞标申请人(盖章):
法定代表人(签字):
附:委托代理人身份证复印件
法定代表人身份证明及身份证复印件
兹授权我单位 (此处填写受委托人姓名)担任(此处填写受委托项目名称)工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人,对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理,并依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,保证做到不转包、违法分包及挂靠工程,不以任何理由要求(建设、勘察、设计、施工、监理)单位违反法律法规和工程建设标准,降低工程质量,对因其违法违规或不当行为造成工程质量事故或质量问题愿承担责任,愿依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权自委托之日起生效。
授权单位(盖章):
法定代表人(签字):
授权日期: 年 月 日
授 权 委 托 书
兹委托等人代表委托人参加关于与 委托权限:
1、特别授权代理:代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;提起反诉或者上诉;代为调查、取证、出庭、提供证据、请求调解、代为签收法律文书等。
2、一般授权代理:调查、取证,代理出庭,请求调解,代收法律文书 等。
3、代为申请执行;代为放弃、变更民事权利;代为进行执行和解;代为收取法律文书;代为领取法院退回的诉讼费用;代为领取强制执行款项。
委托人(签名或盖章)
年 月 日