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委托人（患者本人）：___________ 年龄 ：_____岁
受托人：___________年龄：_____岁 联系电话：___________
与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于________年____月____日因病住院于_____医院内 科 床。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使人在住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者（委托人）签名：_____（手印）
日期：________年____月____日
受托人签名：_____（手印）
日期：________年____月____日