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_______________继续教育学院：
本人因____________ 的原因不能按时到校领取毕业证书及档案，现本人___________(委托人)同意委托____________ (受托人)代为办理_____________
事项，由此所造成的一切后果均由本人(委托人)承担。
委托人姓名________ 性别_________ 身份证号码__________
学习形式 _______专业/层次 联系电话________
受托人姓名___________ 性别 ________身份证号码_________
工作单位___________ 联系电话__________
委托人： 受托人：
年 月 日 年 月 日