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委托人： x x x 性别： x 年龄： xx
现住址：贵州省 x x 县x x x乡x x村 x x x组
身份证号码：522126xx-xxx-xxx-xxx 联系电话：18xx-xx270xx
受委托人： x x
工作单位： 贵州省xx-x县xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xx
身份证号码：5224241986xx-xxx-xxx-x联系电话：13885xx-xxx-xx
委托人 x x x 与 x x 故意伤害民事赔偿强制执行一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自 20xx年 x月 x 日起至 本案结束止。