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_______劳动争议仲裁委员会：
你委受理__________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1、姓名_____性别_____年龄_____工作企业____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
2、姓名_____性别_____年龄_____工作企业____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
委托事项和权限如下：
出庭应诉，陈述事实，提出证据，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更申诉请求，进行和解，代为提交和领取司法文书;
注：可以根据授权情况填写具体委托权限!
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
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