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委托人姓名：
住址：
联系电话：
受委托人：
执业机构：
地址
手机：
委托人与__________纠纷一案，委托上述受委托人担任代理人。受委托人在下列授权范围（事项）内实施法律行为，由此产生的权利和义务，由授权人依法享有和承担。
受委托人__________的授权权限：__________（填写序号）
（A）、一般代理；
（B）、特别授权：调查取证；签署、送达、接受法律文书，代为承认、放弃、变更诉讼请求，接受和解，提起反诉、上诉，申请执行，直接收取、收转和处分执行标等权利。
授权期限：从授权人盖章之日起委托事宜终结之日止。
本授权未经授权人的书面同意，被授权人不得将授权事项转授权。
授权人：（签章）
__________年__________月__________日