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《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：
委托人于年月日在叶集改革发展试验区中医医院（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受委托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
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