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委托单位：______________________
法定代表人：_____________职务：____________电话：________________
受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________
工作单位：_______________________电话：________________________
2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________
工作单位：_______________电话：___________________
现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为：
代理人____________的代理权限为：
委托单位：___________(盖章)
法定代表人：_________(签名或盖章)
年月日
注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。
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