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致:黑龙江电视台
***公司(贵单位全称),现授权***为我公司的全权代理人,代表我单位在黑龙江电视台2015年度广告招投标活动中签署投标文件、参加现场投标、签订合同文本和执行一切与之有关的决定。代理人在代理权限内的一切行为,其法律后果均由我单位承担。
法定代表人(签名):
授权投标人(签名):
***公司(贵单位全称)
201X年月日(盖章)
中国移动通信集团北京有限公司:
本人授权_________(以下简称经办人),身份证件号码_________。在XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间,根据贵公司业务规定,为本人代办移动通信业务_________。所办业务如需签署相关协议等文件,本人授权经办人代为签署。
本人在此确认,经办人在贵公司为本人代办的任何业务及经办人签字的任何协议均视为本人行为,对此产生的一切后果和责任均由本人承担。
委托人签字:_________
身份证号码:_________
时间:_________
代办人签字:_________
身份证号码:_________
时间:_________
XXX工程指挥部:
兹委托某某(居民身份证编号:xxxxxxxx)为我单位的委托代理人,代表我单位就XXX工程合同(合同编号:xxxx)签署投标文件、进行谈判、签订合同和处理与之有关的一切事务,其签名真迹如本授权委托书未尾所示,特此证明。
授权委托单位:某水利工程局
法定代表人:
委托代理人:
本人因工作繁忙,特委托受委托人_________为我的合法代理人,全权代表我办理徐州华昌肥业有限公司的所有业务,_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定,我均予承认,由此在法律上产生的权利义务,均由授权单位和法定代表人享有和承担。
20xx年X月X日
患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人(患者本人):性别年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□病情出现变化需要抢救时;
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。
患者签字:___________
签字时间:年月日时分签字地点:
我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:_________身份证号码:_______________________________签字时间:年月日时分签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
中国移动通信集团有限公司:
现委托份证号码),作为本人业务委托办理人,可以代表本人向中国移动山东公司青岛分公司申请或办理业务。被委托办理手机号码,代理期限从年月日至年月日止,范文《中国移动授权委托书》。
委托人签名:(盖章)被委托人签名:
日期:年月日日期:年月日