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本人,于在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:性别:
联系电话:
工作单位及职务:
经常居住地:
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:日期:年月日
受委托人:日期:年月日
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托代为申报工伤及领取认定文书。委托事项:□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托单位法定代表人或负责人签名:XXXX(单位公章)
XXXX年X月X日
XX区人力资源和社会保障局:
我(单位)全权委托llll同志(性别ll年龄ll职务lll联系地址llllllllllllllll邮政编码llll联系电话lllll),办理本单位员工llll的工伤认定相关事宜。
附页:被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
年月日