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人力资源和社会保障局：
我单位职工(性别：，身份证号码：)于年月日因发生事故，现委托(性别：，身份证号码：;联系电话：;送达地址：)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□提交工伤事故报告;
□代表单位接受有关调查(代为承认、放弃、变更等);
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项。
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单位法定代表人签名：(单位公章)
日期：
受委托人签章：(签名、印指模)
日期：
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。
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