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委托人：
地址：
法定代表人：
你委受理我因工伤保险待遇诉XXXXXXX有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
受托人：
地址：
主要负责人：
性别： 职务： 电话：
甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的`履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
本授权委托书声明：受托人可以本公司的名义与其单位的劳动者签订劳动合同、培训协议、保密协议、车改合同等相关劳动用工合同和协议并办理相关手续，受托人在劳动用工活动中所签署的上述文件和处理与之相关的一切事务我公司均予以承认。
特此委托
委托方(签字盖章)
年 月 日
受托方(签字盖章)
年 月 日