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本人xx，委托：xxx，证件类型：xxxxxxxxxxxxx，有效证件号码：xxxxxxxxx，在20xx年xx月xx日期间内代为办理xxx事宜。
授权人签名：xxxxxxxxxx
证件类型xxxxxxxxxx
有效证件号码xxxxxxxxxx
20xx年xx月xx日
受托人声明：
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;
第二，受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
受托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
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