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第一篇：医院委托书医院拿报告委托书
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：
x年x月x日
委托人证件影印本
受托人证件影印本
第二篇：病历委托书模板
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至20______年___月___日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
20______年___月___日
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