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兹授权委托,性别:x,身份证号码:代表我公司在x公司采购,并负责货款结算事宜(均以转账形式)。
委托期限为:xx年xx月xx日至xx年xx月xx日
受委托人凭此委托书和本人身份证复印件一并使用有效。
本委托书有任何涂改视为无效。
授权单位:
授权人:
20xx年xx月xx日
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人:
身份证号:
电话:
委托人:身份证号:电话:
年 月 日
单位名称:
兹委托志(性别:;身份证号码:)为我公司药品采购人员,负责向贵公司采购我公司所需药品的采购事项。其采购行为均代表我单位。
委托期限: 年 月 日到 年 月 日
委托人:(公章)
企业负责人(法人代表)签字:
日期: 年 月 日
患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____
委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________
有效证件号码:_______________住址:______
受托人:_____________________性别:______年龄:_________
联系电话:___________________
有效证件号码:_______________住址:_____________________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:_________(手印)______年______月______日
受托人签名:_______(手印)______年______月______日
兹委托我单位采购员(身份证号:),负责我单位在贵公司的.药械采购业务。受托人在授权期限内的药械采购行为由本单位负责。
具体授权范围包括(请在授权范围前□内打√,未授权范围前□打×):□一般药品□蛋白同化制剂、肽类激素□含特殊药品复方制剂□终止妊娠药品□医疗器械□其它
授权单位:
授权人:
20xx年xx月xx日
单位名称:
兹委托为我公司药品采购人员,负责向贵公司采购我公司所需药品的采购事项。其采购行为均代表我单位。
授权单位:
授权人:
20xx年xx月xx日
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