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_________公司:
兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员,负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜,请予以接洽。
xxxx医院
20xx年xx 月 xx日
患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXX
委托人(患者本人):年龄
受托人:年龄联系电话:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)年月日
受托人签名:(手印)年月日
委托人(患者本人):_________________ 性别 _________________年龄_________________
有效证件号码: _________________住址:_________________
受托人:_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话:_________________
有效证件号码:_________________ 住址: _________________与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 _________________作为我的'代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人签名:_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
委托人:________性别:________身份证号:________________
被委托人:______性别:________身份证号:________________
本人工作繁忙,不能亲自办理________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人(签字):________________________
受托人(签字):________________________
______________年_________月_________日
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供之用。
此致医院
委托人:(签章)身份证号:
户籍地:
受委托人:身份证号:
户籍地:
电话:
年月日
委托人证件影印本
受托人证件影印本
监护人姓名:_________________性别:_________________国籍:_________________出生日期:_________________身份证号:_________________住址工作单位:_________________
被监护人姓名性别:_________________国籍:_________________出生日期:_________________护照号码:_________________住址:_________________个人身份:_________________
委托人姓名:_________________性别国籍:_________________出生日期:_________________护照号码:_________________与被监护人关系:_________________母女我的月在北京市居留学习。在此期间,我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我――――在京期间的一切事务。
委托人签字:________
______年__________月__________日
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