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委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码:住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的.签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印)年 月 日
兹委托我院(公司)员工 身份证号码: 为 我院(公司)提货和接货人员,负责接收药品工作。
授权期限: 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。
委托单位:
法人代表(签字盖章):
委托日期: 年 月 日
身份证复印件(正反两面)粘贴处: