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医院委托书委托个人模板(范文六篇)

2024-07-28 09:21:46

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第一篇:医院个人委托书

患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

有效证件号码:_______________住址:______

受托人:_____________________性别:______年龄:_________

联系电话:___________________

有效证件号码:_______________住址:_____________________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的'签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________(手印)______年______月______日

受托人签名:_______(手印)______年______月______日

第二篇:个人委托书

委托人:性别: 身份证号:

受托人:性别:身份证号:

本人委托_________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关手续,对其在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可。

委托人:

受托人:

_______年_____月_____日

第三篇:个人招标委托书

本授权委托书声明:______(姓名)______(是投标人名称)的法定代表人,现授权委托______(单位名称)的.______(姓名)为我公司代理人,参加______(招标人)的的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

代理人:

职务:

单位:

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字或盖章)

_____年_____月_____日

第四篇:医院个人委托书

兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

此致医院

户籍地:__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人:____________身份证号:__________________

户籍地:________________________

电话:__________________________

______年______月______日

第五篇:医院类委托书范本

委托人:_____ 身份证号:_____

被委托人:_____ 身份证号:_____

委托原因及事项:

本人因__________________________________,不能亲自办理本人档案相关事宜(接收、报到、缴费、调动、转正定级等),特委托___________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。

委托时限:自 年 月 日至 年 月 日

本人签名(加盖红手印):

年 月 日

第六篇:个人委托书

委托人:____________性别:______出生日期:____________身份证编号:___________________住址:____________

被委托人:____________性别:_____出生日期:____________身份证编号:____________________住址:____________

委托原因及事项:

本人工作繁忙,不能亲自____________相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的'法律责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止,委托人有转委托权。

  委托人:____________

  ________年______月______日

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