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患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____
委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________
有效证件号码:_______________住址:______
受托人:_____________________性别:______年龄:_________
联系电话:___________________
有效证件号码:_______________住址:_____________________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的'签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:_________(手印)______年______月______日
受托人签名:_______(手印)______年______月______日
委托人:性别: 身份证号:
受托人:性别:身份证号:
本人委托_________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关手续,对其在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可。
委托人:
受托人:
_______年_____月_____日
本授权委托书声明:______(姓名)______(是投标人名称)的法定代表人,现授权委托______(单位名称)的.______(姓名)为我公司代理人,参加______(招标人)的的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代理人无转委权。
特此委托。
代理人:
职务:
单位:
投标人:(盖章)
法定代表人:(签字或盖章)
_____年_____月_____日
兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。
此致医院
户籍地:__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人:____________身份证号:__________________
户籍地:________________________
电话:__________________________
______年______月______日
委托人:_____ 身份证号:_____
被委托人:_____ 身份证号:_____
委托原因及事项:
本人因__________________________________,不能亲自办理本人档案相关事宜(接收、报到、缴费、调动、转正定级等),特委托___________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。
委托时限:自 年 月 日至 年 月 日
本人签名(加盖红手印):
年 月 日
委托人:____________性别:______出生日期:____________身份证编号:___________________住址:____________
被委托人:____________性别:_____出生日期:____________身份证编号:____________________住址:____________
委托原因及事项:
本人工作繁忙,不能亲自____________相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的'法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止,委托人有转委托权。
委托人:____________
________年______月______日
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