千文网小编为你整理了多篇相关的《委托医院的委托书模板》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《委托医院的委托书模板》。
第一篇：医院类委托书范本
委托人： 性别: 身份证号:
被委托人: 性别: 身份证编号:
本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
年 月 日
第二篇：医院类委托书范本
你院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案，委托_______________，身份证号：_________________为我的第一审诉讼代理人代理诉讼，其代理权限为：_________________特别代理或者一般代理(根据你的需要由你自己决定给予什么代理权限)。代理期限为本审判决终结为止。
此致
_________________人民法院
委托人(签名)：______________
________年_____月_____日
第三篇：医院委托书
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：
年月日
委托人证件影印本
受托人证件影印本
第四篇：医院类委托书范本
一、授权(身份证号：_________________)
(身份证号：_________________)
为本人债务权行使代理人;
二、此次委托在“__________”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;
三、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;
四、其它符合债权人关系的合法行为。
授权人：_________________
授权时间：_________________
联系电话：_________________
第五篇：医院委托书格式范文
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，
因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)： 身份证号： 住址：
联系电话：
签具日期： 年 月 日 时 分
代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：
联系电话： 与患者关系：
签具日期： 年 月 日 时 分
第六篇：医院委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
推荐专题： 委托代理人授权委托书 企业授权委托书模板 委托医院的委托书模板