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兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。
此致医院
户籍地:__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人:____________身份证号:__________________
户籍地:________________________
电话:__________________________
______年______月______日
本人_____是_______________公司法定代表人,现授权委托____(身份证号_______________)为本公司资质申报业务负责人,全权负责本公司的资质申请材料报送、审查意见反馈、资质证书领取、文件签收等事项。
受委托人无转委托权。
委托有效期:_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
法定代表人手机号码:受委托人手机号码:
法定代表人签字:公司公章
_____年_____月_____日
领款委托书
兹委托到贵公司领取保单号项下的出险日期为年月日的保险理赔款事宜,请将该笔款项支付给受托人,以后产生的经济纠纷由本委托人承担。
委托人证件号码:
委托人签章(签字):
委托人联系电话:
受托人证件号码:
受托人签章(签字):
受托人联系电话:
委托日期:
备注:本领款委托书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造,否则失效,转委托无效。
____医院
授 权 委 托 书
篇三:医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
__________交通警察大队车辆管理所:
兹委托_______________作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车:审车年检事宜,代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。
本委托书的有效期为:_________________
_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
本委托书不得转委托。
委托人(签字或盖章):_________________身份证号码或组织机构代码证编号:_________________
代理人(签字):_________________身份证号码:_________________
_____年_____月_____日