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委托人:______________
受委托人姓名:______________性别:_______职务:______________工作单位:______________电话:______________
受委托人姓名:______________性别:_______职务:______________工作单位:______________电话:______________
现委托上列受委托人在我(单位)与_______因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中,作为我方的委托代理人。
代理人_______的代理权限为:(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求,进行和解、调解,代收法律文书)等。
代理人_______的代理权限为:(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求,进行和解、调解,代收法律文书)等。
委托人:______________(签章)
受委托人:______________(签章)
_______年____月____日
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:____________)于________年____月____日因发生事故,现委托(身份证号码:__________;联系电话:__________;送达地址:________;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:________
受委托人签章:________
________年____月____日
人力资源和社会保障局:
我单位职工于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;
□代表单位接受有关调查;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:XXXX(单位公章)
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
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