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委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话
委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分
授权委托书
中国工商银行股份有限公司_______________________支行:
本人(姓名) (证件类型:,证件号码: )是(单位名称)的'□法定代表人/□单位负责人,现授权(受托人姓名) (证件类型: ,证件号码: )为代理人,到贵行代为办理本单位银行结算账户的相关手续。本人承诺:所提供证明材料真实有效,受托人为本单位工作人员,可代办下列业务:(授权办理的业务请在“□”内填“√”,未授权办理的业务请在“□”内填“×”。)
□A.开立银行结算账户业务 □B.变更银行结算账户业务
□C.撤销银行结算账户业务 □D.预留银行签章式样业务
□E.变更银行签章式样业务 □F.支付密码器开办业务
□G.支付密码器账号增加业务 □H.支付密码器账号删除业务
□I.支付密码账户密钥更改业务□J.支付密码器口令重置与解锁业务□K.电子回单箱单开办业务 □L.普通卡证书开卡业务
□M.办理企业网上银行注册业务□N.财智账户开户业务
□0.财智账户卡(智富通)开卡、领取卡及其密码业务
□P.其他(必须注明具体委托事项): 。 本授权书自签章之日起生效,其有效期限至办妥上述授权事项为止,由此引起的一切法律责任及经济纠纷由本人及单位承担。
授权人(法定代表人/单位负责人)签字:
单位公章:
日期:年月 日
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