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委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话
委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分
委托查询授权书
人民银行征信中心北京市分中心
本人(姓名) (证件类型 号码 ), 委托(姓名)(证件类型 号码 ), 于 年 月 日前往你中心代理查询本人信用报告,并责成其及时将查得的信用报告转递本人 。
特此授权。
委托人(签字):
代理人(签字):
年 月 日
承 诺
以上委托书确系委托人亲自出具,如有不实,本人愿意承
担法律责任。
代理人签字:
年 月日
项目部(与我方项目部名称一致):
兹有 公司,注册号: ,所在地: ,联系电话: ,法定代表人 (身份证附后)委托 同志,代表我公司就贵单位 工程项目进行下列第项业务:
1、负责签订建设工程专业(劳务)分包合同及其补充协议等合同文件;
2、担任该工程项目现场负责人,负责日常施工管理;
3、负责该工程项目计量计价的签认、结(决)算的办理等事宜;
4、负责该工程项目的材料领用、确认及结(决)算事宜;
5、负责该工程各类款项的收取,并出具发票和收据;
6、负责签收法院、(劳动争议)仲裁委员会以及其他有权部门送达的各类法律文书,并处理公司与此工程项目有关的各类纠纷。
7、其他事项:负责与本工程有关的,明示和暗示的、已经发生和正在或可能发生的,及上述未列明却实际发生的与本工程相关的各种事项和行为。
8、一般情况下受托人无转委托权,但考虑工程项目实际,受托人可以转委托一至两人与项目部办理本授权委托书第4项部分或全部业务(仅限第4条),转委托的授权托书以书面形式有效。
有效期限:。
受托人(被授权人)基本情况:
身份证号: 职务:
联系电话:受托人签名:
授权单位(公章):
法定代表人(签字、盖章):
日期:年月 日
________有限公司:
因办理__________有限公司(下称“保险公司”)信用保证保险业务(下称“本业务”)需要,我现授权保险公司向ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中国人民银行信用信息基础数据库(下称“征信中心”)和经ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中国人民银行批准设立的征信机构采集、查询、使用、报送自己的征信信息,含不良信息。
以上信息的用途为:本业务的投保、核保、承保后管理及后续理赔、追偿等期间。
授权期间:自本征信授权委托书签署之日起至我在本业务项下的还款义务履行完毕之日止。
我同意,不管以上业务申请是否获批,该授权均持续有效且保险公司无需退还本授权书及其他业务申请资料。
我完全知晓并理解,征信中心已通过贵司明确告知我:贵司向征信中心ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">提供本人信息可能产生的各种不利后果,包括但不限于第三方通过各种手段或方式获取或非法使用本人信息,可能会给我造成人身或财产的'损害,或是造成自己预期利益减少或损失扩大,或是其他不良或不利影响等。
我同意征信中心通过贵司采集本人信息,并依法使用。我就征信中心采集本人信息的行为本身放弃提起诉讼或其他任何主张的权利,但《征信业管理条例》赋予自己的法定权利除外。以上授权一经做出,不可撤销或变更。特此授权。
保险公司承诺:将严格遵照《征信业管理条例》等相关法律法规及监管规定,在客户授权范围内谨慎使用征信报告并严格保密。
授权人姓名:_____________
身份证号码:____________
授权人ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">签名:_____________
日期:____年____月____日
个人征信查询授权委托书
平安融资担保(天津)有限公司:
鉴于本人需委托平安融资担保(天津)有限公司(以下简称“担保公司”)为本人名下的个人借款提供担保服务,为了使担保公司能够对本人信用作出合理评估,在担保公司受理审查本人的担保申请、承接担保业务(如有)及后续理赔、追偿等期间,本人不可撤销地授权担保公司:
一、向征信机构(包括但不限于中国人民银行个人信用信息基础数据库和经中国人民银行批准设立的`征信机构)、银行、财务机构等采集、查询、收集、使用本人的征信信息并获取有关个人信用报告,以及向上述机构报送本人的个人信用信息及信用报告。
二、允许将本人的信用报告相关信息提供给平安集团(即中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)使用。
三、本人同意无论以上业务申请是否获批,该授权均持续有效且担保公司无需退还本授权书及其他业务申请资料。 上述授权一经做出,不可撤销或变更。特此授权。
授权人:
身份证件类型:
证件号码:
授权日期: 年 月日
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建设银行 □招商银行 □民生银行 □交通银行 开户城市:
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