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根据有关法律规定,现委托xxx(单位)权全代表我方(受伤害职工姓名:xxxx)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。单位经办人如下:
姓名:xxx,性别:xxx,身份证号码:xxxxx;所属部门:xxx,职务:xxxx;x办公电话:xxx,手机:xxxx;x单位地址:xxx,邮政编码:xxx;
委托事项和权限:
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):xxx
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):xxxx
xxxx年x月x日
附:受委托人的身份证复印件
本人,于____年_月_日在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:性别:____
联系电话:____
工作单位及职务:_____
经常居住地:____
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:___
日期:____年_月_日
受委托人:___
日期:____年_月_日